Choisir sa mutuelle à la retraite : les questions à se poser

Quels sont vos besoins ?

C’est la question la plus difficile, parce que vos besoins d’aujourd’hui ne sont pas forcément ceux de demain. Mais comme on ne peut pas prévoir l’évolution de sa santé des années à l’avance, vous pourrez cependant faire évoluer vos garanties au fil du temps. Sachez juste que si vous ajoutez de nouvelles garanties, cela aura un coût, d’autant plus élevé que vous avancerez en âge.

Avant de choisir votre contrat, vous pouvez vous poser les questions suivantes :

• Avez-vous des besoins dans les domaines de santé que la Sécurité sociale rembourse peu (lunettes, dentisterie, appareillage auditif, paramédical…) ?
• Êtes-vous souvent malade ? Allez-vous souvent chez le médecin ? Etes-vous de santé fragile ?
• Avez-vous besoin de prescriptions au long cours, qui n’entreraient pas dans le cadre du remboursement à 100 % des Affections de longue durée (ALD) ?
• Avez-vous d’autres personnes à couvrir (conjoint, voire encore des enfants à charge) ?
• En cas d’hospitalisation, souhaitez-vous pouvoir disposer de prestations de confort, comme la garantie d’une chambre individuelle ?

Avant de faire un comparatif entre plusieurs mutuelles, le mieux pour vous est de faire une liste des postes « santé » essentiels selon vous. Ils vous serviront de critères de choix entre les différentes offres.

Quelques définitions

Pour comprendre les offres des complémentaires santé, il est important de connaître certains termes et sigles :

Les bases de remboursement

• Les frais réels (FR) : il s’agit du montant que vous déboursez effectivement pour un soin. Les versements de la Sécurité sociale et ceux de la complémentaire santé ne peuvent jamais dépasser les frais réels.
• Le ticket modérateur (souvent marqué « TM ») correspond à la part de la dépense qui n’est pas prise en charge par la Sécurité sociale. On l’appelle aussi « reste à charge ».
• Le tarif conventionnel, ou base de remboursement de la Sécurité sociale (BR ou BRSS) : c’est le montant à partir duquel est calculé, pour un soin ou un médicament donné, le remboursement versé par l’Assurance maladie obligatoire. (Exemple : en 2024 , le BRSS d’une consultation de généraliste de secteur 1 est de 23 €. L’Assurance maladie en rembourse 70 % moins 1 euro, soit 16,50 €).
• Le remboursement effectif de la Sécurité sociale est le montant versé par l’Assurance maladie en remboursement d’un soin.
• Les forfaits et plafonds : un forfait ou plafond est un montant fixe maximal remboursé pour un type d’acte donné. Il peut être exprimé par an et par bénéficiaire, par exemple, ou encore par acte.

Les règles particulières de remboursement

• La participation forfaitaire d’1 euro : Pour les consultations, les examens radiologiques et les analyses médicales, il vous reste toujours obligatoirement 1 € à charge.  La couverture complémentaire n’a pas le droit de vous rembourser cet euro. La participation forfaitaire est plafonnée à 50 € par an.
• La franchise médicale fonctionne comme la participation forfaitaire. Elle s’élève à 50 centimes par boîte de médicament et par acte paramédical, et à 2 € par transport en ambulance. Ces montants ne peuvent pas être remboursés par la mutuelle. La franchise médicale est également plafonnée à 50 € par an.
• Il existe également une participation forfaitaire de 24 € pour certains actes médicaux onéreux (notamment ceux de plus de 120 € au tarif conventionnel). Elle peut cependant être prise en charge par l’assurance complémentaire.
• Médecin de secteur 1, 2 ou 3 :
  • Un médecin conventionné de secteur 1 facture sa consultation au tarif conventionnel.
  • Un médecin conventionné de secteur 2 pratique des honoraires libres, mais « avec tact et mesure ». Certains médecins de secteur 2 ont en outre signé avec l’Assurance maladie l’option (ou dispositif) pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM ou DPTAM). Leurs consultations sont un peu mieux remboursées que celles de médecins de secteur 2 non signataires.
  • Un médecin de secteur 3 pratique les honoraires qu’il veut, sans contrôle. Il en existe environ 500 en France. Leurs consultations sont très peu prises en charge par la Sécurité sociale.

Les garanties proposées par les mutuelles

Quand elle vous fait une proposition, une complémentaire santé vous envoie une liste de garanties, c’est-à-dire la part qui vous sera remboursée pour chaque type de dépenses de santé. Ce sont ces tableaux de garantie qu’il faut comparer entre eux, et la tâche n’est pas toujours aisée !

Les garanties peuvent être présentées de différentes façons, suivant les types de dépenses.

En pourcentages

Le plus souvent, les tableaux tarifaires indiquent un pourcentage en face de chaque dépense. Mais attention : ce pourcentage peut avoir plusieurs significations très différentes, en fonction du montant auquel il s’applique ! Les différents montants servant de base à ce calcul peuvent être :

• Le « reste à charge », ou ticket modérateur, ou frais réels :

La mutuelle qui annonce « 100 % des frais réels », « du ticket modérateur » ou « du reste à charge » vous rembourse tout ce que la Sécurité sociale n’a pas remboursé (moins la participation forfaitaire ou la franchise médicale).

• Le remboursement (effectif) versé par la Sécurité sociale.

Le tarif conventionnel, ou BRSS (base de remboursement de la Sécurité sociale), souvent écrit simplement « BR ». Attention, cette mention peut vouloir dire 2 choses très différentes, si l’on n’y prend pas garde :

• Pourcentage du BRSS, moins le remboursement de la Sécurité sociale. C’est le plus fréquent. La logique est la suivante : la complémentaire qui affiche « 100 % du BRSS » vous garantit qu’au total, vous ne paierez pas plus que le BRSS (moins 1 € pour les consultations, analyses et médicaments).

• Pourcentage du BRSS total. Dans ce cas, la référence du pourcentage est bien le BRSS.

En forfaits

Pour certains types de dépenses, les mutuelles utilisent des forfaits. C’est souvent le cas pour les lunettes, les appareils auditifs, les appareils dentaires, le paramédical (ostéopathes, psychologues…). Dans ce cas, la mutuelle annonce un montant remboursé par acte. Par exemple, 100 € par verre de lunette. En apparence, c’est plus simple, mais il faut faire attention à certains points :

• La fréquence : souvent, la mutuelle proposera, par exemple, 100 € par verre de lunettes, mais 1 fois par an, ou tous les 2 ans. Vous ne pourrez donc vous faire rembourser qu’une paire de lunettes par période de référence.
• Les bénéficiaires : le forfait peut être valable par bénéficiaire (par exemple vous et votre conjoint, et éventuellement vos enfants, avez droit chacun à 100 € par verre et par période de 2 ans) ou pour l’ensemble du contrat (la mutuelle rembourse en tout 100 € par verre tous les 2 ans, pour l’ensemble des bénéficiaires).
• Le type d’acte : il faut bien faire attention au type d’acte remboursé. Il y a plusieurs types de verres de lunettes, par exemple simple, progressif…. Il est essentiel de vérifier que les garanties proposées correspondent à vos besoins.

Les forfaits peuvent également être présentés sous la forme d’une limite de garantie, c’est-à-dire un montant maximal remboursé par an pour tous les actes d’une catégorie donnée. On retrouve beaucoup cette présentation pour les prestations paramédicales.

Comment sont présentées les offres ?

Le plus souvent, les complémentaires santé présentent leurs garanties sous forme de tableaux, dans lesquels chaque colonne correspond à une offre. Il est important de passer du temps à consulter ces tableaux et à les comparer à vos besoins.

Il n’existe pas de tableau standard, et les complémentaires santé présentent leurs garanties dans des ordres différents, ce qui ne facilite pas les comparaisons. On retrouve dans tous les cas les blocs suivants, organisés différemment :

• Hospitalisation et actes chirurgicaux,
• Médecine de ville,
• Analyses et radiographie,
• Auxiliaires médicaux (infirmiers, kinésithérapeutes…),
• Pharmacie,
• Soins dentaires,
• Optique,
• Audition,
• Paramédical, c’est-à-dire en général tout ce qui n’est pas remboursé par la Sécurité sociale, et vise à la prévention, au bien-être, à la médecine douce.

Qu’est-ce qu’un délai de carence ?

Dans beaucoup de contrats de complémentaire santé, il existe un délai appelé « délai de carence » entre le moment de la signature et le moment où vous pouvez bénéficier des garanties. Il s’agit d’éviter, pour les assureurs, que vous souscriviez à une complémentaire santé dans l’urgence, à un moment où vous savez avoir besoin, par exemple, d’une intervention dentaire, ou du renouvellement d’une paire de lunettes.

Le délai de carence peut concerner l’ensemble des garanties ou, le plus souvent, certaines garanties en particulier : le dentaire, l’optique, l’audition, les prestations hospitalières… Il peut durer entre 1 et 6 mois, voire parfois 1 an pour certaines garanties.

Le contrat peut également comporter, dans le même esprit, des restrictions temporaires, c’est-à-dire des garanties par bénéficiaire moins avantageuses la 1ère année, avec par exemple des plafonds de remboursement plus bas, et qui augmentent avec le temps.

Choisir une complémentaire santé n’est pas une tâche facile. Cela suppose de comparer méticuleusement entre elles des offres qui ne sont pas toujours présentées de la même manière.
Il peut être intéressant de vous faire conseiller par votre interlocuteur habituel en matière de banque ou d’assurance. On trouve également des comparateurs gratuits et indépendants en ligne, mais il faut veiller à ce que leurs informations soient bien à jour ! L’offre alléchante qui ressort en tête de classement n’est peut-être plus disponible. Choisir sa mutuelle prend donc du temps. Mais la tranquillité est à ce prix !